บทเรียนจากเหตุเกือบพลาดมีจุดควบคุมไม่ครบ เพราะเหตุการณ์เกือบพลาดเกิดซ้ำแต่ไม่ถูกนำเข้าทะเบียนความเสี่ยง ควรเพิ่มอะไร

เฉลยอธิบาย

ต้องติดตามและทบทวนอย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะ ใช้ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวข้องและทันเวลา รายงานแนวโน้ม สาเหตุ มาตรการและความเสี่ยงคงเหลือเพื่อสนับสนุนการตัดสินใจ กรณีนี้จึงต้อง “บันทึกเหตุ วิเคราะห์รากสาเหตุ ปรับการประเมินและมาตรการ แล้วแบ่งปันบทเรียน” ส่วนตัวเลือกอื่นเป็นหลักที่ใช้กับขั้นตอนหรือปัญหาคนละประเภท จึงไม่แก้ข้อบกพร่องตามโจทย์โดยตรง